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    关于深入开展职工补充医疗保险工作的通知

    2010年06月12日  本站原创    【字体:

     关于深入开展职工补充医疗保险工作的通知

     

    各县(市)区总工会,各局(产业、行业)工会,各企业、事业单位工会:

     

    为配合医疗保险制度改革,进一步健全和完善职工医疗保障体系,满足不同层次职工医疗保障要求,提高职工抵御疾病风险的能力,尽力解决广大职工特别是贫困职工医疗难题,根据湖南省总工会湘工发〔2005〕4号文《关于组织职工参加湖南省职工医疗互助保险试点工作的通知》要求,市总决定在全市职工中开展补充医疗保险工作。现将有关事项通知如下

     

    一、目的和意义

     

    工会开展的职工补充医疗保险,是国家医疗保险体系的重要组成部分,是对基本医疗保险制度的重要补充,是为了满足广大职工特别是贫困职工医疗保障的需要,它有利于缓解国家基本医疗保障与职工实际需求之间的矛盾,有利于减轻职工的医疗负担,减少职工因病致贫现象的发生,有利于提高职工医疗保障水平,促进职工心身健康

     

    二、职工补充医疗保险工作机构设置

     

    为了有效地开展好职工补充医疗保险工作,把好事办好,在坚持公开、公平、公正和择优的原则下,市总工会选择中国人寿保险股份有限公司株洲分公司提供商业医疗互助保险方案。并根据实际工作需要,市总工会与中国人寿保险公司株洲分公司联合成立“株洲市职工补充医疗保险工作办公室”,办公室设在市总工会帮扶中心。办公室负责日常保险业务指导和处理;负责检查和督促各级工会该项工作的开展;负责协调处理保险业务中的重大事项,办公室主任杨佳兼任。联系电话:28686139、28686161,联系人:刘靖霞 13017108299,曾文 13017334959,陈敏 18907332000。同时株洲市总工会建立职工补充医疗特困基金,对不符合商业保险理赔条件,但家庭经济条件特别困难的职工启动特困基金予以帮扶

     

    三、参保对象

     

    全市所有的机关、企事业单位均应以本单位名义团体参保。凡年龄在16周岁到60周岁身体健康的在职职工(含没有与单位解除劳动关系的不在岗职工)及与用人单位签订了劳动合同的外来务工人员,均应由其所在单位工会统一组织参加补充医疗保险

     

    四、参保方式

     

    职工补充医疗保险为团体保险,由单位工会统一办理参保手续,保险费由单位工会收缴交至中国人寿保险股份有限公司株洲分公司。开户行:建设银行株洲市分行营业部  账号:43001508062050003010  

     

    五、保费标准及筹集渠道

     

    职工参加互助补充医疗保险保险费的标准是根据职工选择的保险方案来确定的,保险费可以从以下几种途径解决

     

    1、个人自负。

         2、从成本(经费)中列支。根据省财政厅湘发〔2002〕8号文件精神,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可直接从成本中列支。根据财政部、监察部财金〔2004〕88号文件精神,非公务员管理的事业单位,为干部职工建立补充医疗保险的单位承担的年度购保资金额度不得超过上一年度工资总额的4%,补充医疗保险费用在社会保障费用中列支。

         3、从工会节余经费和会费列支。

         4、单位行政和职工个人共同出资,分担比例由各单位自行确定

     

    六、几点要求

         1、各级工会组织要从实践“三个代表”的高度充分认识开展职工补充医疗保险的重要性,要把它作为深化送温暖工程和扶贫帮困的一项重要工作来抓。 

         2、各县(市)区总工会要成立“职工补充医疗保险办公室”。各级工会要召开专题会议进行部署,要确定一位负责人主抓和指定专人负责该项工作。各级工会要充分利用自身网络优势,充分利用板报、墙报、有线电视、培训班、专题讲座、以会代训等形式广泛宣传职工补充医疗保险知识,要层层发动,精心组织实施。

         3、各级工会要努力争取党政的支持,千方百计地多渠道筹集资金,力争本会职工全部参保。 

         4、各级工会要切实加强对保险费的收、缴管理和监督,要切实做到对职工的理赔全额及时到位,要不折不扣地贯彻执行好国家有关法律法规和财经制度。



    附件: 1 .《职工补充医疗保险投保方案》

    2 .《职工补充医疗保险投保程序》

    3 .《职工补充医疗保险理赔程序》 


      

                                   株洲市总工会

                                 二00九年七月三日


      

     

     

     附件1

    职工补充医疗保险投保方案

    一、 互助型(适合困难企业或未参加社会基本医疗保险的单位)

    120种规定病种定额给付保险金;

    2、涵盖20种重大疾病20种重大疾病为:(1)恶性肿瘤(2)急性心肌梗塞(3)脑中风后遗症(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术(5)冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)(6)终末期肾病(慢性肾功能衰竭尿毒症期)(7)急性或亚急性重症肝炎(8)良性脑肿瘤(9)慢性肝功能衰竭失代偿期(10)双目失明(11)瘫痪(12)心脏瓣膜手术(13)严重阿尔茨海默病(14)严重脑损伤(15)严重帕金森病(16)严重Ⅲ度烧伤(17)重型再生障碍性贫血(18)主动脉手术(19)脊髓灰质炎(20)严重多发性硬化症。

    3、保险期限为一周年,即从交纳保险费并签发保险单的次日零时起生效至期满日二十四小时止。每人每年最多可以投保两份,但单位内职工投保份数应一致。

    4、与其他医疗保险没有冲突,未参加社会基本医疗保险的职工均可参加。

    保险内容

    金额保险

    期限

    报销和给付方法

    保险费

    绿洲团体意外伤害保险(B

    10000

     

    一年

    意外身故保险金:被保险人因遭受意外伤害身故,并自事故发生180日以内身故的,给付身故保险金。

    意外烧伤保险金:被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害事故导致Ⅲ度烧伤,根据《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定,给付烧伤保险金。

    意外伤残保险金:被保险人因遭受意外伤害残疾,并自事故发生180日以内残疾的,根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,给付伤残保险金。

    48

    团体重大疾病保险(2004)版

    10000

    保险合同生效30天后,初次发生并经专科医生诊断合同所指重大疾病给付保险金额,保险责任终止。

    二、基本型(保障全面,费用低,建议已参加基本医疗保险的单位办理)

    1、与社会基本医疗保险完全配套,是社会基本医疗保险的补充。

    2、保障全面,费用较低,适合职工单位年龄结构比较低的单位。

    3、参保单位需参加社会基本医疗保险。

    方案(一)

    险种

    保额

    保险

    期限

    保险责任

    绿洲团体意外伤害保险(B

    10000

    一年

    意外身故保险金:被保险人因遭受意外伤害身故,并自事故发生180日以内身故的,给付身故保险金。

    意外烧伤保险金:被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害事故导致Ⅲ度烧伤,根据《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定,给付烧伤保险金。

    意外伤残保险金:被保险人因遭受意外伤害残疾,并自事故发生180日以内残疾的,根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,给付伤残保险金。

    绿洲意外费用补偿团体医疗保险

    5000

    一年

    被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,扣除100元免陪额后,按90%的比例给付保险金。

    绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险

    低段部分

    (起付线内)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付低段保险金。

    中段部分

    (起付线—3万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付中段保险金。

    高段部分

    3万—11万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付高段保险金。

    团体补充医疗保险(B

    150000

    一年

    被保险人因疾病住院,基本医疗费达到封顶线3万,进入大病互助保险8万报销后,按被保险人自负比例部分的90%给付大病医疗金。

     

    保险费合计

     

     

    130

    方案(二)

    险种

    保额

    保险

    期限

    保险责任

    绿洲团体意外伤害保险(B

    30000

    一年

    意外身故保险金:被保险人因遭受意外伤害身故,并自事故发生180日以内身故的,给付身故保险金。

    意外烧伤保险金:被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害事故导致Ⅲ度烧伤,根据《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定,给付烧伤保险金。

    意外伤残保险金:被保险人因遭受意外伤害残疾,并自事故发生180日以内残疾的,根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,给付伤残保险金。

    绿洲意外费用补偿团体医疗保险

    5000

    一年

    被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,扣除100元免陪额后,按90%的比例给付保险金。

    绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险

    低段部分

    (起付线内)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付低段保险金。

    中段部分

    (起付线—3万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付中段保险金。

    高段部分

    3万—11万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付高段保险金。

    团体补充医疗保险(B

    150000

    一年

    被保险人因疾病住院,基本医疗费达到封顶线3万,进入大病互助保险8万报销后,按被保险人自负比例部分的90%给付大病医疗金。

     

    保险费合计

     

     

    198

     

    三、保证型(保障全面,保障高,建议有经济条件的单位办理)

    1、与社会基本医疗保险完全配套,是社会基本医疗保险的补充。

    2、保障全面,且保险金额较大,适合职工单位年龄结构比较高的单位。

    3、参保单位需要参加社会基本医疗保险。

    险种

    保额

    保险

    期限

    保险责任

    绿洲团体意外伤害保险(B

    50000

    一年

    意外身故保险金:被保险人因遭受意外伤害身故,并自事故发生180日以内身故的,给付身故保险金。

    意外烧伤保险金:被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害事故导致Ⅲ度烧伤,根据《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定,给付烧伤保险金。

    意外伤残保险金:被保险人因遭受意外伤害残疾,并自事故发生180日以内残疾的,根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定,给付伤残保险金。

    绿洲意外费用补偿团体医疗保险

    10000

    一年

    被保险人因遭受意外伤害事故,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,扣除100元免陪额后,按90%的比例给付保险金。

    绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险

    低段部分

    (起付线内)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付低段保险金。

    中段部分

    (起付线—3万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付中段保险金。

    高段部分

    3万—11万)

    一年

    被保险人在初次投保30天(连续投保的,不受此限制)后,因疾病在二级以上(含二级)医院进行治疗,对被保险人实际支出的符合本市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,按90%的比例给付高段保险金。

    团体补充医疗保险(B

    200000

    一年

    被保险人因疾病住院,基本医疗费达到封顶线3万,进入大病互助保险8万报销后,按被保险人自负比例部分的90%给付大病医疗金。

     

    绿洲住院定额给付保险

    3600

    一年

    被保险人在二级以上(含二级)医院进行住院治疗的,按照实际住院天数给付20元/天定额保险金,累计给付180天为限。,

    保险费合计

     

     

    290

     

    附件2

    职工补充医疗保险投保程序

     

    (一)参保单位编制统一的投保花名册(姓名、性别、身份证),打印一式两份

    (二)参保单位填写“团体投保单“,投保单上经办人签字,加盖单位公章;

    (三)补充医疗保险办公室工作人员收取投保相关手续交至保险公司,参保单位通过转帐形式交纳保险费;

    (四)补充医疗保险办公室工作人员将“保险合同”(附“投保花名册”、“保险条款”)、“保险费收款收据”送达投保单位工会保存。

    (五)职工补充医疗保险方案实施办法以投保单位正式签发保险合同及所附条款为执行准则。

     

     

     

    附件3

    职工补充医疗保险理赔程序

     

    一、理赔程序

    参保单位的职工发生疾病住院、意外伤害、意外伤害门诊、意外伤残、意外伤害身故等保险事件后,按以下程序办理保险金给付手续:

    1、在省级医疗卫生部门确定的县级以上基本医疗保险定点医疗机构治疗;

    2、准备理赔所需要的资料;

    3、填写“理赔给付申请书”加盖单位公章;

    4、补充医疗保险办公室工作人员核对资料齐全后填制“单证交接清单”,对确定属于保险责任,资料齐全的普通案件在15个工作日内给付保险金、大病给付在45个工作日内给付;

    5、保险公司转帐到市职工维权帮扶中心,投保人到帮扶中心领取保险金。

    二、理赔资料

    根据职工住院医疗(含大病住院)、意外门诊、意外伤残、意外身故四种不同的情况准备相应的理赔资料。

    1、住院医疗费给付所需资料:①病历本②身份证、银行存折复印件③出院证明原件或是复印件(医院需盖公章)④医保结算清单原件⑤住院发票原件⑥所在医院住院代表盖章

    2、意外门诊费给付所需资料:①病历本②身份证、银行存折复印件③发票原件④意外伤害事件有关单位的证明(如交通事故认定书等)⑤医疗检查报告单⑥所在医院住院代表盖章

    3、意外残疾金给付所需资料:①病历本②身份证、银行存折复印件③发票原件④意外伤害事件有关单位的证明(如交通事故认定书等)⑤医疗检查报告单⑥意外伤残鉴定书⑦所在医院住院代表盖章

    4、意外身故金给付所需资料:①病历本②身份证、银行存折复印件③医疗死亡报告单④公安机构出具的户口销户证明⑤火化证明⑥意外伤害事件有关单位的证明(如交通事故认定书等)⑦所在医院住院代表盖章⑧其他必须手续。

    未尽事宜由株洲市总工会负责协调或解释。 

     
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